Sử dụng thuốc trong thời kỳ mang thai và cho con bú

Thời kỳ mang thai

Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa thời kỳ mang thai bình thường là thời gian trong khoảng 38 tới 42 tuần kể từ khi trứng được thụ tinh.

Thai kỳ thường được chia làm ba giai đoạn theo mỗi 3 tháng và ảnh hưởng của thuốc đến thai nhi khác nhau ở mỗi giai đoạn.

Giai đoạn đầu (từ tháng thứ nhất đến tháng thứ 3): Đây là giai đoạn cần lưu ý nhất khi sử dụng thuốc. Giai đoạn này bao gồm 2 thời kỳ là tiền phôi và phôi.

- Thời kỳ tiền phôi kéo dài 17 ngày sau khi trứng được thụ tinh. Ở giai đoạn này thai thường không nhạy cảm với các yếu tố có hại vì các tế bào chưa bắt đầu biệt hóa. Độc tính của thuốc đối với thai nhi tuân theo quy luật “tất cả hoặc không có gì”, tức là hoặc phôi bào bị chết, hoặc tiếp tục phát triển hoàn toàn bình thường. Chính vì vậy, các bất thường về hình thái của thai hiếm khi xảy ra, trừ trường hợp thời gian bán thải của thuốc kéo dài và thuốc còn tiếp tục ảnh hưởng tới thời kỳ phôi.

- Thời kỳ phôi được tính từ ngày thứ 18 đến ngày thứ 56. Đây là giai đoạn tối quan trọng vì hầu hết các cơ quan của cơ thể thai nhi được hình thành và là giai đoạn độ nhạy cảm của thai nhi với độc tính của thuốc lớn nhất. Dùng thuốc trong giai đoạn này có thể gây ra những bất thường nặng nề về hình thái cho đứa trẻ.

Giai đoạn 2 (từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 6): Thuốc có thể tác động đến phát triển tăng trưởng và chức năng của thai và gây độc cho mô thai.

Giai đoạn 3 (từ tháng thứ 7 đến tháng thứ 9): Là giai đoạn cuối thai kỳ. Ngoài tác động lên sự tăng trưởng và chức năng của thai như ở giai đoạn 2, thuốc dùng trong thời gian trước sinh hoặc trong lúc chuyển dạ đẻ có thể có tác dụng xấu đến chuyển dạ hoặc cho trẻ sau sinh. Do khả năng thải trừ thuốc của trẻ sơ sinh rất kém, một số thuốc có thể bị tích lũy đáng kể và gây độc cho trẻ. Vì vậy cần đặc biệt chú ý tới một số thuốc khi dùng cho phụ nữ có thai gần ngày sinh.

Tác dụng có hại của thuốc đối với thai nhi khi dùng cho người mẹ phụ thuộc vào các yếu tố như: Bản chất và cơ chế gây tác dụng có hại của thuốc, liều lượng và thời gian dùng thuốc của người mẹ, khả năng vận chuyển thuốc từ mẹ vào thai nhi và giai đoạn phát triển của thai khi người mẹ dùng thuốc.

Thực nghiệm trên động vật cung cấp rất nhiều thông tin liên quan đến tác dụng gây quái thai của thuốc nhưng các kết quả thực nghiệm từ động vật không thể suy sang người được. Mặt khác phụ nữ mang thai là đối tượng không được phép thử thuốc trên lâm sàng. Do đó kinh nghiệm dùng thuốc trong thời kỳ mang thai rất hạn chế.

Để bảo đảm an toàn trong sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai, hệ thống phân loại thuốc dùng ở thời kỳ mang thai đã được sử dụng ở nhiều nước như Mỹ, Đức, Pháp, Úc… Nguyên tắc chung của các hệ thống phân loại đều dựa trên nguy cơ của thuốc đối với thai nhi khi sử dụng cho người mẹ. Tuy nhiên, các hệ thống phân loại này chỉ đưa ra được những dự đoán chung về độ an toàn của thuốc khi dùng ở phụ nữ mang thai mà không đưa ra lời khuyên cụ thể “Có hay không” được sử dụng thuốc cho đối tượng này. Các khuyến cáo đều ghi “Cân nhắc sử dụng dựa trên lợi ích/nguy cơ” nghĩa là thuốc chỉ được kê đơn trong thời kỳ mang thai khi lợi ích đối với bà mẹ vượt trội nguy cơ đối với thai. Với ba tháng đầu thai kỳ, do nguy cơ gây dị dạng thai nhi cao, tránh dùng tất cả các thuốc nếu có thể được. Cần lưu ý cả việc sử dụng thuốc cho nam giới nếu có ý định có con liên quan đến ảnh hưởng của thuốc lên tinh trùng.

Không có một thuốc nào được coi là an toàn 100% cho thai nhi. Khi kê đơn, nên chọn các thuốc đã được dùng rộng rãi cho phụ nữ mang thai; cố gắng hạn chế sử dụng các thuốc mới được đưa ra thị trường hoặc thuốc chưa được thử thách nhiều và đủ lâu vì còn thiếu bằng chứng về độ an toàn cho đối tượng này. Liều dùng nên chọn mức liều thấp nhất có hiệu quả. Người kê đơn nên tham khảo danh mục “Các thuốc tránh dùng hoặc nên hạn chế dùng cho phụ nữ mang thai” trong các tài liệu chuyên khảo về thuốc, hoặc mục “Sử dụng thuốc cho phụ nữ mang thai” trong các tờ hướng dẫn sử dụng thuốc và cân nhắc trên mỗi người bệnh cụ thể trước khi đưa ra quyết định.

Khi sử dụng thuốc ở phụ nữ mang thai, cần tuân thủ những nguyên tắc sau:

1. Hạn chế tối đa dùng thuốc, đặc biệt trong 3 tháng đầu thai kỳ.

2. Nếu phải dùng thì nên chọn thuốc theo phân loại độ an toàn của thuốc với thai nhi. Tránh dùng những thuốc chưa được sử dụng rộng rãi cho phụ nữ mang thai.

3. Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả với thời gian ngắn nhất có thể.

Thời kỳ cho con bú

Nuôi con bằng sữa mẹ rất có lợi, không chỉ vì giá trị dinh dưỡng của sữa mẹ là phù hợp nhất cho đứa trẻ mà còn vì trẻ bú mẹ sẽ được hưởng các chất miễn dịch truyền từ mẹ sang con qua sữa. Vì vậy nếu người mẹ dùng thuốc trong thời kỳ cho con bú thì cần cân nhắc ảnh hưởng của thuốc đến cả mẹ và con bao gồm:

- Gây suy giảm sự tiết sữa ở mẹ. Các thuốc làm giảm khả năng tiết sữa ở phụ nữ cho con bú thường là các chất có ảnh hưởng tới sự tiết prolactin như estrogen, bromocriptin, thuốc lợi tiểu… Việc kê đơn lúc này tùy thuộc vào việc cân nhắc lợi ích điều trị cho mẹ và nguy cơ thiếu sữa cho bé.

- Ảnh hưởng lên các cơ quan còn non nớt, chưa đủ chức năng khi mới sinh như hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch, gan, thận… của đứa trẻ. Về ảnh hưởng của thuốc tới đứa trẻ: Tuy không có bằng chứng về tác hại của thuốc truyền từ mẹ sang con qua sữa nhưng có thể suy luận từ các thông tin sau: 

• Lượng thuốc hoặc chất chuyển hóa có hoạt tính được truyền qua sữa. Điều này phụ thuộc đặc tính dược động học ở người mẹ.
• Đặc tính dược động học ở đứa trẻ.
• Bản chất gây độc của thuốc hoặc chất chuyển hóa đã sử dụng.

Thường thì lượng thuốc truyền qua sữa ít khi đủ để gây tác dụng dược lý hoặc tác hại, đặc biệt là các thuốc hấp thu kém trừ phản ứng mẫn cảm với thuốc. Ảnh hưởng chỉ gặp khi lượng thuốc chuyển qua sữa khá lớn. Điều này thường xảy ra khi người mẹ dùng liều cao hoặc khi tỷ lệ thuốc ở sữa cao hơn ở huyết tương. Việc dùng thuốc ở phụ nữ cho con bú phải được cân nhắc sao cho có thể đạt được mục tiêu điều trị bệnh cho mẹ nhưng lại ít hoặc không gây tác hại cho con.

Để sử dụng thuốc an toàn trong thời kỳ cho con bú, cần tham khảo thông tin từ các tài liệu chuyên khảo, trong đó có các “Bảng chỉ dẫn về chỉ định, chống chỉ định, thận trọng” của mỗi thuốc hoặc thông tin của nhà sản xuất ghi trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, mục “Sử dụng thuốc cho phụ nữ mang thai và cho con bú”. Tuy nhiên, phụ nữ cho con bú không phải là đối tượng được thử nghiệm lâm sàng, do đó thông tin có được đều là kết quả tổng kết sau khi thuốc đã lưu hành. Chính vì vậy cũng giống như đã nêu ở phần “Sử dụng thuốc trong thời kỳ mang thai”: Khi kê đơn cho người mẹ nên chọn các thuốc đã được dùng rộng rãi và cố gắng hạn chế sử dụng các thuốc mới được đưa ra thị trường hoặc thuốc chưa được thử thách nhiều vì còn thiếu bằng chứng về độ an toàn cho đối tượng này.

Khi sử dụng thuốc ở phụ nữ cho con bú, cần tuân thủ những nguyên tắc sau:

1. Hạn chế tối đa dùng thuốc cho người mẹ.

2. Nếu phải dùng thì nên chọn thuốc an toàn cho trẻ bú mẹ, thuốc có tỉ lệ nồng độ sữa/huyết tương thấp, thải trừ nhanh.

3. Tránh dùng thuốc liều cao, nên dùng trong thời gian ngắn nhất và ngừng ngay khi đạt hiệu quả.

4. Thời điểm dùng thuốc nên chọn ngay sau khi cho trẻ bú xong.

Kết luận

Sử dụng thuốc cho phụ nữ mang thai hoặc phụ nữ trong thời kỳ cho con bú đều phải rất thận trọng vì hậu quả để lại sẽ có thể ảnh hưởng trầm trọng đến cả cuộc đời của trẻ trong tương lai. Chính vì vậy, mỗi chuyên luận về thuốc đều có mục: “Sử dụng thuốc với phụ nữ mang thai và đang cho con bú”. Tuy nhiên, thông tin thường không ghi rõ “có được dùng hay không?” mà chỉ là “cân nhắc lợi ích/nguy cơ”; do đó trách nhiệm của người thầy thuốc là rất lớn. Quyết định cuối cùng phải căn cứ trên tình trạng bệnh lý cụ thể ở người mẹ để tìm phương thức điều trị phù hợp nhất.

 

Theo Dược thư quốc gia Việt Nam

-------------------------------------

Nguồn: Bộ Y tế (2018). Dược thư quốc gia Việt Nam, 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.