Sử dụng hợp lý các thuốc điều trị bệnh hen phế quản

Đặc điểm cơ bản của bệnh hen phế quản

Hen phế quản (HPQ) là hội chứng viêm mạn tính đường hô hấp, có sự tham gia của nhiều loại tế bào gây viêm cùng với các kích thích khác làm tăng phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt, phù nề, tăng xuất tiết phế quản, làm tắc nghẽn phế quản. Biểu hiện lâm sàng của HPQ là cơn khó thở khò khè, chủ yếu là khó thở ra; những biểu hiện này có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc.

Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản

Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất phức tạp do sự tác động của nhiều yếu tố khác nhau trong đó có sự tham gia của các dị nguyên, các tế bào gây viêm, cơ địa atopy, rối loạn hệ thần kinh tự động, nhiễm khuẩn hoặc virus, ô nhiễm môi trường, thay đổi thời tiết v.v…Các yếu tố này tác động dẫn đến tình trạng viêm, co thắt phế quản và gia tăng phản ứng phế quản. Đây là ba quá trình trong cơ chế bệnh sinh HPQ, trong đó viêm đóng vai trò cơ bản.

Cơ chế đáp ứng miễn dịch trong HPQ thuộc loại hình dị ứng typ I theo phân loại của Gell - Coombs, còn có tên gọi là loại hình phản vệ, reagin, có nhiều thành phần tham gia.

Trước hết, phải kể đến các dị nguyên (DN), thành phần quan trọng tham gia cơ chế này. Các DN gồm nhiều thể loại khác nhau như các loại bụi, trong đó bụi nhà là nguyên nhân chính, rồi đến phấn hoa, lông vũ, thức ăn, hóa chất, các vi khuẩn, virus, nấm mốc.

Tiếp theo là vai trò của kháng thể IgE (KT IgE), các tế bào gây viêm. Sự kết hợp DN - KT IgE xảy ra trên dưỡng bào (mastocyt), bạch cầu ái kiềm (basophil) v.v… sẽ xảy ra phản ứng dị ứng, tóm tắt như sau: Khi DN xâm nhập vào cơ thể, DN bị các tế bào trình diện kháng nguyên tiếp nhận, các tế bào này truyền đặc điểm cấu trúc của DN đến tế bào Th2. Th2 dưới tác động của interleukin 4 và 13 làm tế bào lympho B biệt hóa thành plasmocyte. Tế bào này tổng hợp KT IgE. Các KT IgE gắn trên màng dưỡng bào nhờ các receptor đặc hiệu. Khi DN lần thứ hai vào cơ thể, DN sẽ kết hợp với KT IgE đã gắn sẵn trên màng dưỡng bào, sự kết hợp này làm dưỡng bào vỡ các hạt dự trữ (degranulation) giải phóng hàng loạt các chất trung gian hóa học như histamin, serotonin, bradykinin v.v… gây viêm niêm mạc phế quản, tăng xuất tiết, phù nề và co thắt phế quản, làm xuất hiện triệu chứng hen.

Quá trình viêm trong hen phế quản

Các tế bào gây viêm trong HPQ bao gồm đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, dưỡng bào, tế bào lympho T và B. Các tế bào này tiết ra các chất trung gian hóa học gây viêm như histamin, serotonin, brandykinin, các prostaglandin (PG) như PGD2, PGF2, PGE2… các leucotrien (LT) như LTC4, LTD4, LTE4, kinin, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PAF (Platelet Activating Factor).

Nhiều cytokin gây viêm được giải phóng từ thromboxan A, đại thực bào, tế bào B như Interleukin (IL): IL4, IL5, IL6 yếu tố kích thích dòng đại thực bào hạt GMCSF (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor) gây viêm dữ dội làm co thắt, phù nề, sung huyết phế quản.

Các bạch cầu ái toan tiết ra một số chất trung gian MBP, ECF làm tróc biểu mô phế quản, giải phóng các neuropeptid gây viêm như chất P, VIP…

Vai trò của phân tử kết kính được phát hiện gần đây bao gồm ICAM-1 và VCAM-1 (Intercell Cell Adhension Molecule và Vascular Cell Adhension Molecule) có mối quan hệ gắn bó trong quá trình viêm dị ứng.

Các tế bào gây viêm nêu trên có vai trò khác nhau, chẳng hạn bạch cầu ái toan tăng phù hợp với mức độ nặng của hen, bạch cầu này phóng thích ra nhiều chất trung gian hóa học. Các đại thực bào xuất hiện nhiều trong lớp niêm mạc và tham gia vào phản ứng viêm do tiết ra các cytokin, các dưỡng bào có nhiều trong niêm mạc phế quản và là tế bào khởi phát phản ứng dị ứng tức thì khi tiếp xúc với DN… Do tác động của các tế bào viêm, các chất trung gian hóa học gây viêm, với sự tham gia của các cytokin, dẫn đến quá trình viêm phế quản, ngoài ra còn dẫn đến tình trạng co thắt phế quản, tăng tiết dịch và phù nề niêm mạc phế quản.

Quá trình co thắt phế quản

Co thắt phế quản là hậu quả của quá trình viêm và sự tác động của hệ thần kinh, ngoài ra tình trạng ion calci xâm nhập tế bào, các tế bào dưỡng bào vỡ hạt dự trữ giải phóng hàng loạt các chất trung gian hóa học cũng gây viêm và co thắt phế quản.

Ngoài tác động của các chất trung gian hóa học gây viêm, người ta còn nhận thấy vai trò của các hệ thần kinh tự động (autonome), đó là:

Hệ tiết cholin: Tiết acetylcholin làm giãn mạch, tăng tiết dịch và co thắt phế quản.

Hệ giao cảm (adrenergic): Gây co mạch, co phế quản.

Trong các chất trung gian hóa học gây viêm, vai trò của các leucotrien rất được chú ý, đây là sản phẩm chuyển hóa của acid arachidonic thông qua sự xúc tác của 5 - lypooxygenase hình thành hai typ leucotrien: Studio Peptid và LTB4 có tác dụng co phế quản rất mạnh. Prostagladin, đặc biệt PGD2, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) do dưỡng bào tiết ra thúc đẩy sự giải phóng histamin từ bạch cầu ái kiềm làm co thắt phế quản, bản thân PAF là chất trung gian hóa học thứ phát cũng làm co phế quản.

Gia tăng tính phản ứng phế quản

Tăng phản ứng phế quản với các yếu tố kích thích là đặc điểm quan trọng trong cơ chế bệnh sinh HPQ. Trong nhiều công trình nghiên cứu, các tác giả cho thấy mức độ tăng phản ứng phế quản phù hợp với mức độ viêm phế quản. Ngoài ra, sự gia tăng tính phản ứng phế quản còn có sự tham gia của các yếu tố môi trường, cơ trơn phế quản, thần kinh. Cơ trơn phế quản của người bệnh hen có phản ứng quá mức khi cho người bệnh hít các dược chất có tác dụng co thắt phế quản; phế quản đáp ứng co thắt một cách bất thường.

Đây cũng là phản ứng quá mức của phế quản trước các tác nhân kích thích từ bên ngoài như dị nguyên, khói bụi các loại, không khí lạnh, gắng sức, các yếu tố vật lý, hóa học… Tình trạng này có thể do ở người HPQ có sự mất cân bằng hoạt động giữa hệ adrenergic và cholinergic, sự phản ứng bất thường của cơ trơn phế quản, sự gia tăng quá trình viêm phế quản, sự tăng nhạy cảm với dị nguyên.

Tóm lại, từ ba quá trình viêm, co thắt phế quản, gia tăng tính phản ứng phế quản dần dần làm thay đổi tổ chức giải phẫu bệnh của phế quản do phù nề niêm mạc phế quản, phân hủy biểu mô phế quản và làm dày thêm màng cơ bản, phì đại cơ trơn phế quản, thâm nhiễm tế bào viêm.

Ngoài ra, hậu quả của ba quá trình trên còn làm tăng số lượng tế bào tiết nhày, phì đại các tuyến dưới niêm mạc, giãn mạch và tạo nút nhày trong lòng phế quản.

Các thuốc điều trị hen phế quản

Để giải quyết tình trạng viêm đường thở, co thắt phế quản và tăng phản ứng phế quản, trong điều trị người ta phải dùng thuốc chống viêm, giãn phế quản và giảm phản ứng phế quản.

Các thuốc điều trị cắt cơn và kiểm soát triệu chứng

Thuốc kích thích beta 2 tác dụng nhanh SABA (Short Acting β2 Agonist):

Các thuốc nhóm này tác động trên thụ thể beta2 ở màng tế bào cơ trơn phế quản thông qua hoạt hóa enzym adenylcyclase làm tăng chuyển hóa ATP thành AMPc làm giãn cơ trơn. Ngoài ra thuốc cường beta2 còn có tác dụng giãn mạch, ức chế phóng thích các chất hóa học trung gian, tăng hoạt động bộ lông chuyển dẫn đến tác dụng tăng thải chất nhày, ngăn ngừa thoát mạch, tránh phù nề, ức chế co thắt phế quản do hệ thần kinh NANC (non-adrenergic non cholinergic) gây ra.

Thuốc nhóm SABA có tác dụng cắt cơn nhanh (3 - 5 phút) khi dùng theo đường khí dung, tiêm. Thời gian tác dụng kéo dài 3 - 6 giờ tuỳ loại thuốc. Đây là thuốc tốt nhất dùng trong cấp cứu cơn hen.

Các thuốc kích thích beta 2 nhanh: Salbutamol và terbutalin, gồm các dạng thuốc như: Salbutamol dạng viên, 2 mg, 4 mg; salbutamol 0,5 mg tiêm dưới da hoặc nhỏ giọt tĩnh mạch qua máy truyền dịch; salbutamol 5 mg: Dạng khí dung qua máy; salbutamol dạng xịt.

Các dạng thuốc khác: Terbutalin 5 mg (viên), terbutalin 0,5 mg (tiêm), terbutalin 5 mg khí dung, terbutalin dạng xịt.

Tác dụng phụ có thể gặp: Nhịp tim nhanh, đau ngực, run cơ, hạ kali máu, đau đầu, mày đay.

Các thuốc kích thích beta 2 tác dụng chậm (LABA: Long Acting beta 2 Agonist) như formoterol, salmeterol dùng để kiểm soát triệu chứng.

Các thuốc nhóm LABA có tác dụng chậm (6 - 12 giờ) nên không dùng trong điều trị cắt cơn hen, thường dùng điều trị duy trì, kiểm soát hen vừa và nặng, ngăn chặn triệu chứng về đêm. Các thuốc này cần phối hợp với corticosteroid hít để làm tăng hiệu quả kiểm soát hen. Các thuốc nhóm LABA có tác dụng giãn phế quản và tăng khả năng chống viêm của corticosteroid khí dung, chỉ có tác dụng dự phòng hen.

Thuốc nhóm xanthin:

Được sử dụng từ lâu như theophylin, aminophylin. Các thuốc này có tác dụng giãn phế quản do ức chế enzym phosphodiesterase làm tăng AMPc trong tế bào. Theophylin còn có tác dụng chống viêm, điều hòa miễn dịch, bảo vệ phế quản.

Do giới hạn an toàn giữa liều điều trị và liều độc của theophylin khá hẹp, nồng độ theophylin huyết tương cần thiết để có hiệu quả giãn phế quản tốt nhất là 10 - 20 mg/lít trong khi liều độc chỉ trên 20 mg/lít. Do tác dụng giãn phế quản của theophylin không bằng các thuốc kích thích β2, trong khi nguy cơ xuất hiện tác dụng không mong muốn cao nên thuốc này ít được lựa chọn đầu tiên trong điều trị cắt cơn hen. Các chế phẩm hay dùng là theophylin dạng uống và dung dịch tiêm aminophylin. Liều lượng như sau:

Theophylin 100 mg: 4 viên/ngày, chia 2 lần.

Hiện nay có dạng viên giải phóng chậm theophylin 100 mg, 200 mg, 300 mg, ngày uống 1 - 3 viên.

Aminophylin 4,8%, ống 5 ml và 2,4%, ống 5 ml. Các thuốc này pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch.

ADR: Làm tim đập nhanh, trống ngực, kích thích thần kinh gây mất ngủ, buồn nôn.

Thuốc kháng cholinergic

Acetylcholin được giải phóng từ thần kinh phó giao cảm gây co thắt phế quản do hoạt hóa các receptor muscarinic M3 có trong cơ trơn phế quản. Các thuốc kháng cholinergic có tác dụng kháng acetylcholin nên gây giãn phế quản.

Các thuốc này thường dùng phối hợp với các thuốc kích thích β2 do tác dụng giãn phế quản không mạnh - thuốc được sử dụng là ipratropium bromid và oxitropium dùng dưới dạng hít và khí dung.

ADR hay gặp là khô miệng, chán ăn.

Thuốc chống viêm corticosteroid

Corticosteroid là thuốc điều trị rất hiệu quả cho người bệnh hen bởi chúng làm giảm phản ứng viêm bằng cách làm giảm prostaglandin, làm tăng nồng độ một số phospholipid màng gây ức chế tổng hợp prostaglandin, corticosteroid làm giảm tính thấm mao mạch do ức chế hoạt tính của kinin và nội độc tố vi khuẩn, làm giảm lượng histamin do bạch cầu ưa bazơ tiết ra. Ngoài ra corticosteroid còn có tác dụng làm tăng đáp ứng của phế quản với các thuốc kích thích β2 khởi phát tác dụng chậm 4 - 6 giờ. Có nhiều dạng bào chế corticosteroid khác nhau được sử dụng: Dạng thuốc viên, thuốc, tiêm, hít.

Thuốc tiêm: Tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch chậm:

Methylprednisolon 40 mg, depersolon 30 mg, dùng để điều trị cấp cứu cơn hen nặng, liều dùng 2 - 4 mg/kg cân nặng/ngày.

Thuốc viên: Prednisolon 5 mg, methylprednisolon 4 mg và 16 mg, liều dùng 1 mg/kg cân nặng/ngày, uống buổi sáng sau khi ăn và giảm liều từ từ.

Thuốc dạng hít: Corticosteroid dạng hít (inhaled corticosteroidICS) là thuốc hàng đầu trong điều trị dự phòng hen lâu dài.

Các dạng thuốc, hàm lượng:

Fluticason propionat: 125 mg x 60 và 120 liều.

Fluticason propionat: 0,5 mg/2 ml x 5 ống/hộp.

Budesonid: 100 microgam/liều (bình xịt 200 liều).

Khí dung budesonid đơn liều 0,5 mg/ml: ống 1ml.

Bột hít qua miệng budesonid 100 microgam, 200 microgam, ống 200 liều.

Phun mù có định liều (metered dose inhale) budesonid 50 microgam, 200 microgam: Bình xịt 200 liều + đầu tra vào miệng.

Beclomethason dipropionat 50 microgam/liều, bình xịt 200 liều.

Corticosteroid dạng hít là thuốc điều trị viêm trong HPQ, chúng làm giảm triệu chứng cơn hen, giảm đáp ứng phế quản, giảm nhu cầu phải sử dụng SABA.

ADR của các thuốc này có thể là nhiễm nấm Candida ở họng, khàn giọng, phù mạch, mày đay …

Thuốc giảm phản ứng phế quản

Thường dùng thuốc kháng histamin tổng hợp. Các thuốc này có tác dụng kháng viêm, tác dụng giãn phế quản yếu, nên được sử dụng trong điều trị dự phòng hen. Thuốc làm giảm triệu chứng, cải thiện chức năng phổi, giảm sự xuất hiện các cơn hen cấp. Một số thuốc hay dùng trong điều trị:

Loratadin 10 mg x 1viên, ngày uống 1 viên.

Cetirizin 10 mg x 1viên, ngày uống 1 viên.

Fexofenadin 180 mg x 1viên, ngày uống 1 viên.

Nhóm thuốc kháng leucotrien: Montelukast; zafirlukast (làm mất tác dụng của LTD4).

Các thuốc điều trị dự phòng kiển soát hen

Điều trị dự phòng kiểm soát hen có vai trò cực kỳ quan trọng nhằm cải thiện chất lượng sống do hạn chế đến mức thấp nhất các đợt hen cấp.

Các thuốc kích thích β2 kéo dài LABA và corticosteroid đều có tác dụng điều trị dự phòng kiểm soát hen, tuy nhiên khi dùng riêng rẽ, hiệu quả điều trị không cao. Khi phối hợp thuốc corticosteroid hít (ICS) với thuốc kích thích β2 tác dụng dài dạng hít (LABA):

Salmeterol hoặc formoterol thì đem lại sự kiểm soát hen tốt hơn bằng việc giảm các triệu chứng, cải thiện chức năng phổi và giảm hẳn những đợt kịch phát ở người bệnh hen nhẹ, trung bình, nặng.

Hai thành phần này cùng có trong một ống hít với liều cố định salmeterol/fluticason propionat và formoterol/budesonid đang được sử dụng ngày càng nhiều.

Sử dụng ống hít phối hợp hai loại thuốc trên dễ dàng và nhanh chóng kiểm soát triệu chứng và dễ dàng điều chỉnh liều. Ngoài ra còn làm giảm liều sử dụng corticosteroid đường toàn thân.

Các dạng thuốc:

Salmeterol/fluticason propionat dạng xịt có các hàm lượng 25/50 microgam, 25/125 microgam, 25/250 microgam, mỗi lần xịt 2 nhát, ngày xịt 2 lần sáng - tối.

Salmeterol/fluticason propionat dạng hít có các hàm lượng 50/100 microgam, 50/250 microgam, 50/500 microgam, mỗi lần 1 nhát hít, ngày hít 2 lần.

Các thuốc trên tùy mức hen nhẹ, vừa, nặng mà dùng liều thích hợp.

Trẻ em thường dùng thuốc có hàm lượng 25/50 microgam.

Formoterol/budesonid dạng hít (turbuhaler) có hàm lượng 160/4,5 microgam, mỗi lần hít 1 nhát, ngày hai lần và thêm một nhát hít khi cần thiết để cắt cơn, vì formoterol trong thành phần thuốc có tác dụng khởi phát giãn phế quản nhanh (3 - 5 phút), điều này cho thấy thuốc có thể vừa dùng để ngừa cơn vừa để cắt cơn nên được gọi là phương pháp SMART (Single Inhaler for Maintenance And Relief Therapy).

ADR của thuốc là khàn giọng, nấm Candida miệng (sau khi dùng phải súc miệng bằng nước sạch), run tay, hồi hộp, có thể loạn nhịp tim, dùng kéo dài có thể làm chậm phát triển chiều cao ở trẻ em.

Trong thực tế, khi đạt được sự kiểm soát triệu chứng với phác đồ 2 lần/ngày, việc điều chỉnh liều thấp nhất có hiệu quả có thể giảm số lần hít 1 lần/ngày.

Các bước điều trị để đạt được kiểm soát hen

Bước 1: Thuốc cắt cơn khi cần. Bước này thường áp dụng đối với người bệnh hen nhẹ, thỉnh thoảng có triệu chứng ho, khò khè, khó thở, xảy ra ban ngày; ban đêm triệu chứng này xảy ra ngắn và nhẹ. Các thuốc hay dùng là thuốc kích thích β2 tác dụng nhanh đường hít như salbutamol, hoặc các thuốc kháng cholinergic hít, thuốc kích thích β2 tác dụng nhanh dùng uống hoặc theophylin cũng có thể được sử dụng.

Đối với người bệnh hen vẫn khó thở khi vận động mặc dù hen được kiểm soát tốt hoặc đối với người bệnh hen mà triệu chứng khó thở xuất hiện khi vận động thì có thể dùng thuốc kích thích β2 tác dụng nhanh trước khi vận động hoặc để giảm triệu chứng xuất hiện sau vận động.

Bước 2: Thuốc cắt cơn với một thuốc phòng cơn.

Điều trị từ bước 2 đến bước 5 là sự kết hợp thuốc cắt cơn khi cần cùng với thuốc phòng cơn dùng đều đặn.

Ở bước 2, corticoid hít liều thấp là thuốc phòng cơn để điều trị hen ở mọi lứa tuổi.

Một loại thuốc phòng cơn khác là thuốc kháng leucotrien cũng được sử dụng trong trường hợp người bệnh không thể hay không muốn dùng corticoid hít do tác dụng phụ của thuốc này. Cũng có thể dùng theophylin giải phóng chậm, tuy nhiên thuốc này ít được khuyên dùng thường xuyên.

Bước 3: Thuốc cắt cơn với 1 hay 2 thuốc phòng cơn.

Thuốc này người ta thường kết hợp một thuốc corticoid hít liều thấp với thuốc kích thích β2 tác dụng kéo dài vào trong một dụng cụ hít.

Các thuốc hay sử dụng là salmeterol + fluticason propionat hoặc formoterol + budesonid.

Các thuốc này làm giảm số lần kịch phát cơn hen và cải thiện kiểm soát hen ở liều điều trị thấp.

Có thể phối hợp corticoid hít liều thấp với thuốc kháng leucotrien hoặc dùng theophylin giải phóng chậm liều thấp.

Bước 4: Thuốc cắt cơn với 2 thuốc phòng cơn.

Điều trị được khuyến cáo sử dụng là kết hợp corticoid hít liều trung bình hay liều cao với thuốc kích thích β2 tác dụng kéo dài. Tuy nhiên, tăng liều điều trị corticoid hít từ trung bình sang liều cao ít có hiệu quả và liều cao chỉ được sử dụng trên cơ sở từ 3 - 6 tháng dùng liều corticoid hít trung bình kết hợp với thuốc kích thích β2 kéo dài. Dùng corticoid hít liều cao kéo dài cũng tăng nguy cơ tác dụng phụ.

Có thể dùng thuốc kháng leucotrien như là thuốc điều trị phối hợp với corticoid hít liều trung bình và cao hoặc kết hợp theophylin giải phóng chậm liều thấp với corticoid hít liều trung bình hoặc cao và thuốc kích thích β2 tác dụng kéo dài cũng có kết quả tốt.

Bước 5: Thuốc cắt cơn và các lựa chọn phòng cơn kết hợp

Ngoài các thuốc cắt cơn thuộc nhóm kích thích β2 kéo dài, kết hợp dùng corticoid tiêm hoặc uống. Cách dùng này thường có nhiều tác dụng phụ, do đó chỉ nên dùng phương pháp điều trị này nếu bệnh hen của người bệnh vẫn tiếp tục không kiểm soát được với các thuốc điều trị ở bước 4.

Điều trị giảm bước khi hen được kiểm soát

Khi đã đạt được kiểm soát hen thì việc tiếp tục theo dõi người bệnh hen là cần thiết để duy trì kiểm soát hen và tìm được bậc điều trị thấp nhất. Mặt khác, hen là bệnh hay biến đổi, vì vậy điều trị hen phải được điều chỉnh kịp thời khi mất kiểm soát hen.

Với thuốc dự phòng hen, tác dụng cải thiện triệu chứng bắt đầu có hiệu quả trong vài ngày sau khi dùng thuốc và chỉ cải thiện hoàn toàn phải sau 3 - 4 tháng. Đối với người bệnh nặng không được điều trị, thời gian có thể kéo dài hơn.

Khi hen được kiểm soát, liều lượng thuốc có thể giảm như sau:

Khi corticoid liều trung bình, liều cao dùng riêng lẻ có thể giảm liều 50% sau 3 tháng điều trị.

Khi liều thấp corticoid hít mà kiểm soát được hen có thể dùng 1 lần/ngày.

Khi người bệnh hen được kiểm soát bằng corticoid hít và thuốc kích thích β2 kéo dài thì giảm liều corticoid hít 50% nhưng vẫn duy trì kích thích β2 kéo dài. Nếu hen vẫn được kiểm soát tốt, tiếp tục giảm liều corticoid hít xuống liều thấp và không dùng thuốc kích thích β2 kéo dài.

Điều trị phòng cơn hen có thể ngừng nếu bệnh hen vẫn được kiểm soát ở liều corticoid thấp nhất và không có triệu chứng hen trong vòng 1 năm.

Tăng bước điều trị khi hen không được kiểm soát

Điều trị hen phải được điều chỉnh thường xuyên khi hen không được kiểm soát 1 tháng sau khi đã tăng liều glucocorticoid gấp đôi thì tăng bậc điều trị. Các bước lựa chọn điều trị như sau:

Sử dụng thuốc kích thích β2 tác dụng ngắn liều cao để cắt cơn hen.

Dùng corticoid đường tiêm tĩnh mạch hoặc uống, hoặc sử dụng corticoid hít và thuốc kích thích β2 tác dụng nhanh, kéo dài để vừa cắt cơn, vừa phòng cơn.

Cấp cứu cơn hen nặng, nguy kịch

Các dấu hiệu biểu hiện cơn hen nặng, nguy kịch

• Số lần thở > 30 lần/phút.
• Mạch nhanh > 120 lần/phút.
• Mạch nghịch đảo > 25 mmHg.
• Nghe phổi im lặng.
• Lưu lượng đỉnh PEF (Peak expiratory flow): < 60% so với lý thuyết.
• Tím tái.
• Nói: Từng từ.
• Tri giác: Bị kích thích, thường xuyên co kéo cơ hô hấp và hõm ức.
• PaO2 > 60 mmHg.
• PaCO2 < 45 mmHg.
• SaO2 < 90%.

Chú ý: Chỉ cần một vài dấu hiệu (không cần thiết phải có tất cả) là có thể xếp loại hen nặng, nguy cơ.

Xử trí cơn hen nguy kịch (trong bệnh viện)

Thở oxy bóp bóng 10 lít/phút.

Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản nếu người bệnh ngạt thở.

Adrenalin: Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp trong hen cấp hoặc nguy kịch, mỗi lần 0,3 mg, cứ 5 - 10 phút tiêm nhắc lại.

Thuốc giãn phế quản kích thích β2 tác dụng nhanh. Tiêm tĩnh mạch salbutamol 0,5 mg/ống pha trong dung dịch glucose 5% tiêm bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch với tốc độ truyền 0,3 mg/giờ, có thể tăng liều tùy diễn biến nặng của bệnh, terbutalin sulfat 0,5 mg/ống truyền tĩnh mạch với liều giống salbutamol hoặc tiêm dưới da 0,5 mg/lần trong 4 - 6 giờ.

Glucocorticosteroid: Tiêm tĩnh mạch methylprenisolon ống 40 mg x 2 ống hoặc hydrocortison ống 100 mg x 4 ống, cứ mỗi 4 - 6 giờ.

Thuốc nhóm xanthin: Aminophylin 4,8% truyền tĩnh mạch 0,5 mg/kg/giờ.

Magnesi sulfat: Được dùng trong cấp cứu hen. Có tác dụng làm giảm số lần phải nhập viện, tuy nhiên đây không phải là thuốc được sử dụng thường xuyên. Liều lượng tiêm tĩnh mạch 2 g trong 20 phút hoặc lâu hơn.

Thuốc điều trị

Thở oxy qua mặt nạ (3 - 5 lít/phút).

Thuốc giãn phế quản kích thích β2 tác dụng nhanh (SABA). Đối với đợt cấp mức độ nhẹ đến vừa phải xịt họng 2 - 4 nhát cứ mỗi 20 phút trong giờ đầu tiên. Sau giờ đầu tiên, thuốc giãn phế quản kích thích β2 phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của cơn hen cấp. Nếu là đợt cấp nhẹ xịt 2 - 4 nhát trong 3 - 4 giờ, nếu hen mức độ vừa phải xịt 10 nhát trong 1 - 2 giờ.

Các thuốc thường dùng: Salbutamol, terbutalin hoặc ipratropium + salbutamol xịt vào buồng đệm (spacer) để tăng hiệu quả của thuốc.

Nếu tình trạng khó thở không giảm phải chuyển đến cơ sở cấp cứu bệnh viện.

Glucocorticosteroid:

Uống prednisolon 0,5 mg - 1 mg/kg cân nặng.

Hoặc tiêm tĩnh mạch 40 - 80 mg methylprednisolon.

Thuốc nhóm xanthin:

Aminophylin 4,8% (5 ml) hoặc 2,4% (5 ml) pha với 10 ml dung dịch glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch 0,4 - 0,6 mg/kg/phút.

Điều trị hen trẻ em

Thuốc điều trị hen cho trẻ em bao gồm glucocorticoid dạng hít, kháng leucotrien, theophylin, cromones và LABA dạng uống.

Glucocorticoid dạng hít

Trong điều trị hen cho trẻ em thì dạng thuốc hít được coi là nền tảng và do đó được khuyến cáo dùng cho trẻ em ở mọi lứa tuổi.

Bảng 1: Liều lượng glucocorticoid dạng hít ở trẻ trên 5 tuổi

Ghi chú:

* So sánh dựa trên số liệu hiệu quả.

** Khi dùng liều cao hàng ngày (trừ khi dùng ngắn hạn) cần tham khảo ý kiến thầy thuốc để có quyết định sử dụng phối hợp thuốc ngừa cơn hợp lý. Vì khi dùng liều cao kéo dài có thể có tác dụng phụ của thuốc.

*** Có thể cho dùng liều duy nhất trong ngày ở những người bệnh nhẹ.

Kháng leucotrien

Thuốc kháng leucotrien có tác dụng cải thiện triệu chứng lâm sàng ở tất cả các mức độ hen ở trẻ trên 5 tuổi.

Thuốc thường dùng montelukast: Trẻ em 2 - 5 tuổi mỗi ngày nhai 1 viên 4 mg hoặc 1 gói 4 mg cốm hạt để uống. Trẻ 6 - 14 tuổi mỗi ngày nhai 1 viên 5 mg. Tác dụng không mong muốn có thể phát ban, ngứa, rất hiếm khi có ảo giác, buồn ngủ.

Thuốc kích thích β2 tác dụng nhanh (SABA)

Thường sử dụng dạng xịt, đây là phương pháp điều trị tốt nhất để cắt cơn hen cho mọi lứa tuổi ở trẻ em. Có thể xịt salbutamol hoặc terbutalin sulfat, dạng uống chỉ dùng cho trẻ không thể dùng thuốc dạng xịt.

Theophylin

Việc sử dụng theophylin đã làm cải thiện mức độ kiểm soát hen và giảm liều glucocorticoid.

Nồng độ theophylin được duy trì trong huyết tương từ 55 – 100 micromol/lít (5 - 10 microgam/ml), tương ứng với liều 10 mg/kg/ngày.

Điều trị cơn hen kịch phát ở trẻ em

Đặc điểm lâm sàng

• Cơn khó thở khò khè ngày càng tăng, tím tái.
• Thở nhanh, nông (trên 2 tuổi: 30 - 50 lần/phút).
• Co rút lồng ngực.
• Mạch nhanh (trên 2 tuổi: 110 - 130 lần/phút).
• Kích thích, vật vã, quấy khóc.

Xử trí cấp cứu

Thở oxy qua mặt nạ (mask) để duy trì SaO2 ≥ 95%.

Thuốc kích thích β2 tác dụng nhanh

Xịt salbutamol hoặc terbutalin sulfat tùy mức độ kịch phát: 2 – 4 nhát mỗi 20 phút trong giờ đầu, sau đó 2 - 4 nhát sau 3 - 4 giờ nếu nhẹ. Mức độ trung bình 6 - 10 nhát trong 1 - 2 giờ.

Có thể tiêm dưới da salbutamol 0,5 mg: Trẻ 5 tuổi với liều 5 microgam/kg/lần, trên 5 tuổi 0,15 - 0,5 mg/lần.

Nếu không có kết quả truyền tĩnh mạch: Salbutamol hoặc terbutalin sulfat liều 1 - 1,5 microgam/kg cân nặng.

Thuốc kháng cholinergic

Xịt ipratropium bromid 2 - 3 nhát/lần, hoặc khí dung ipratropium bromid cho trẻ dưới 5 tuổi là 1/2 ống, trẻ trên 5 tuổi là 1 ống (250 microgam/2 ml).

ADR: Khô miệng, kích thích họng, có thể gặp nhịp tim nhanh, trống ngực.

Thuốc nhóm xanthin

Tiêm tĩnh mạch chậm aminophylin 4,8% (5 ml) liều 5 - 7 mg/kg/lần pha với 20 ml dung dịch glucose 5%.

Glucocorticoid toàn thân

Trong cấp cứu thường dùng tiêm tĩnh mạch 1 - 2 mg/kg cân nặng.

Bệnh ổn định dùng đường uống.

Những điều cần chú ý khi điều trị hen

Những thuốc không được dùng khi điều trị cơn hen cấp.

• Các thuốc an thần.
• Thuốc làm loãng đờm, giảm ho.
• Kháng sinh.
• Bù dịch số lượng lớn.

Đối với phụ nữ mang thai

Phụ nữ bị hen khi mang thai trước hết phải được kiểm soát hen triệt để nhằm giảm thấp nhất số lần có cơn khó thở ảnh hưởng đến thai nhi.

Khi lên cơn khó thở thuốc dạng hít kích thích β2 tác dụng nhanh (SABA) được ưu tiên sử dụng đầu tiên.

Khi có cơn hen nặng vẫn sử dụng các thuốc cấp cứu hen như những người bệnh khác.

 

Theo Dược thư quốc gia Việt Nam

-------------------------------------

Nguồn: Bộ Y tế (2018). Dược thư quốc gia Việt Nam, 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.